FMT megrendelése

Igénylés dátuma

Igénylő intézmény kódja

Igénylő intézmény és osztály / részleg

Igénylő orvos neve

Igénylő orvos e-mail címe

Igénylő orvos mobil száma

Igénylő orvos pecsétszáma

Transzplantáció tervezett dátuma

Graft átvételének ideje (óra, perc)

Beteg neve

Beteg neme

Beteg édesanyjának leánykori neve

Beteg TAJ száma

Beteg születési dátuma

Beteg lakcíme

Beteg diagnózisa

Az adatvédelmi tájékoztatót elolvastam, megértettem és elfogadom

A graft kezelésére és felhasználására vonatkozó tájékoztatót megismertem és elfogadtam

Iratkozzon fel hírlevelünkre